（原标题：湖南一糖尿病人在看守所的死亡轨迹：至少13次求救均被忽视）

在湖南省新宁县看守所的58小时里，患严重糖尿病的牛华军因未得到任何医治，一步步走向了死亡。

6月17日，新宁县法院作出一审判决，新宁县看守所所长蒋廉福、狱医陈湘东及值班民警肖海明三人被认定犯玩忽职守罪，其中陈湘东被判拘役六个月，缓刑一年；蒋廉福和肖海明免于刑事处罚。

澎湃新闻梳理发现，判决书清晰地显示了牛华军的死亡轨迹：

看守所所长、狱医和值班民警均对牛华军一步步加重的病情未作任何处置；牛华军妻子送到看守所的牛华军病历和每天必须注射的胰岛素先是被搁置在看守所门卫室，后又被遗忘在医务室里；最后一夜，牛华军和同监室人员多次按响求救警铃，未受到值班民警的重视。

判决书显示，整个过程中，牛华军和同监室人员至少13次向看守所反映身体不适或按响警铃，但均未得到有效处置。

最终，牛华军被鉴定为糖尿病酮症酸中毒死亡。

病历和药被搁置在看守所门卫室

进看守所的第一天，牛华军及其妻子曾3次向提醒看守所人员牛患有严重糖尿病，需每天打针吃药，都未受到重视。牛华军妻子送到看守所的病历和胰岛素，被搁置在了看守所门卫室里。

判决书显示，2014年10月12日，新宁县金石镇男子牛华军因涉嫌开设娱乐场罪被当地派出所抓获，当晚10时许，被送往新宁县看守所六监室关押。

入所时，牛华军告诉当天的收押民警自己患有严重糖尿病，每天需要打针吃药。收押民警在入所登记上注明：糖尿病。

次日8时许，看守所交班例会上，收押民警向所长蒋廉福、教导员何烈清、六监室管教民警胡连华等人汇报了牛华军患糖尿病、需打针吃药的情况。交班会之后，胡连华对牛华军作入所24小时谈话时，牛华军再次提出自己患有严重糖尿病，每天需要吃药、打针。胡连华让牛自己向狱医反映。

13日11时许，负责办理牛华军案的新宁县公安局金石镇派出所副所长刘能斌，和牛华军的妻子伍慧一起将牛华军的病历、药品送到看守所，并打电话告知蒋福廉，蒋福廉让他们将病历和药品放在看守所门卫室。伍慧明确告知门卫“牛华军的糖尿病很严重”，每天必须注射胰岛素，不注射就会引起并发症。

当天14时许，蒋廉福从门卫室经过时看了牛华军的病历，后又放回门卫处，并对门卫说：“等医生（狱医）来再讲”。

判决书显示，2014年10月13日，狱医陈湘东请假一天，蒋廉福知晓牛华军患有糖尿病后，未做任何处置。

求救4次狱医未采取任何救治措施

进看守所10小时30分后，牛华军开始反映胃部不适，并3次出现呕吐症状。狱医看到病历后得知牛华军患有I型糖尿病，但向监狱领导称牛呕吐是肠道疾病引起的，也未采取任何治疗措施。这段时间里，牛华军求救4次未得到医治。

判决书显示，2014年10月14日8时30分左右，牛华军在教育室和管教民警胡连华谈话时称“肚子胀起、不舒服”，必须要吃药打针。回六监室时遇到蒋廉福，牛华军靠墙蹲在地上告诉蒋：“每天必须打针。”蒋廉福答复：等一下安排医生看。

当天9时许，新宁县检察院侦查员对牛华军进行询问，发现其有呕吐现象，立即告知蒋廉福。12时许，蒋廉福打电话给狱医陈湘东，并让他去门卫室拿病历和药。陈湘东看了病历后，确认牛华军患有I型糖尿病，但他随后将病历和药放在看守所医务室，未告知看守所其他领导和民警。

当天13时01分，陈湘东巡诊时，牛华军告诉他每天要注射50个单位的胰岛素，但陈对牛的病情未作检查和处置。

13时12分，牛华军呕吐，六监室监室长第一次按警铃报告。4分钟后，陈湘东又来到六监室铁门外，仅在门外看了一下牛华军的呕吐物，未进行任何医疗处置便离开了。

陈湘东在随后做巡诊记录时，未将牛华军出现呕吐的情况进行记录。

当天13时31分，教导员何烈清向陈湘东询问牛华军的情况，陈称“没有危机症状，呕吐可能是肠胃道方面疾病引起的”，也可能是在外面吸毒引起的。

2分钟后，陈湘东骑摩托车离开了看守所，当天再未过问牛华军的病情。

14时20分，何烈清通过监控看到牛华军在监室内呕吐，过去询问，牛华军按着胃部说：“这地方火烧火辣的，要出看守所看病才行。”何烈清给牛华军把了一下脉，认为其呼吸心跳正常，便告诉牛华军，出去要所长批，还要请示副局长，“你是肠胃炎，没有什么问题的”。

14时30分左右，何烈清在监控室向蒋廉福报告了牛华军呕吐的情况，并称医生讲可能是肠胃道反应和情绪反应引起。在场的多名看守所干警讨论后认为，可能是毒瘾发作、情绪紧张、精神压力大。之后，蒋廉福离开了监控室。

深夜求救被值班民警忽视

2014年10月14日14时55分开始，牛华军所在监视的警铃响得越来越频繁。他又多次呕吐，17个小时内，和同监室人员9次按响警铃，均未受到重视。最后一次警铃响起后，值班民警打了医院急救电话，120赶到时，牛华军已无生命体征。

判决书显示，2014年10月14日14时55分，牛华军按响警铃，称有重大案情向所长汇报，值班的何烈清答复：“等明天再说。”

15时许，牛华军按响警铃，接着出现呕吐症状。15时06分、15时20分，六监室人员和牛华军又分别按了一次警铃。

15时08分，蒋廉福再次来到监控室，何烈清汇报说牛华军按警铃说有重要案子举报，蒋认为牛华军情绪不稳，安排管教民警胡连华去做思想工作，胡连华提出是否按牛的意愿出所检查，蒋认为没有必要。胡连华随后去六监室喊了几句，没有回应，胡认为牛华军睡了。

16时20分左右，蒋廉福再次来到监控室，民警肖海明问牛华军再闹怎么办，蒋说“不要理他， 骂他一顿，他要是再闹，明天把他父亲叫来，把他关到严管监子去”。

16时30分至17时30分，牛华军又出现呕吐现象，他和同监室人员先后两次按警铃，当班人员只作了简要处理。

17时30分至次日凌晨2时，牛华军再呕吐，六监室的警铃又两次响起，当时的值班民警肖海明在监控室内看到牛华军的异常情况，但未采取任何措施，也没有向所领导汇报。次日2时交班时，肖海明未把牛华军的情况告诉交班民警。

2014年10月15日6时30分，同监室人员起床发现牛华军有异常，按警铃报告，值班民警李焕华拨打120，后经120诊断，牛华军已无生命体征。

7时25分，蒋廉福开囚车将牛华军送医，已来不及，7时50分，牛华军被宣告死亡。

经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，牛华军因糖尿病酮症酸中毒死亡。

家属获赔116万，看守所长被免于刑事处罚

事发后，新宁县看守所所长蒋廉福、狱医陈湘东、民警肖海明被判玩忽职守罪，法院认为蒋廉福和肖海明系自首、主动赔偿国家经济损失、情节轻微，免于刑事处罚。

2014年11月5日，新宁县公安局对此事作出的调查结论称，牛华军因有糖尿病史，每天均需要注射50单位胰岛素，看守所狱医未引起足够重视，误诊为患肠胃炎，未对糖尿病采取针对性措施，看守所值班民警未能对牛华军采取治疗措施，延误了最佳抢救时间，最终导致其糖尿病酮症酸中毒死亡。

2014年11月7日，新宁县公安局于牛华军家属达成协议，赔偿其经济损失1161140元。

随后新宁县看守所所长蒋廉福、狱医陈湘东、值班民警肖海明均因涉嫌玩忽职守罪被公诉。其中，蒋廉福和陈湘东同案被诉，肖海明另案被诉。

2016年6月17日，湖南省新宁县法院同一天对两案作出判决。法院审理认为，狱医陈湘东明知牛华军患有I型糖尿病，未作处置，未检查确诊就想当然地认为牛华军呕吐可能系肠胃疾病或毒瘾发作引起；看守所所长蒋廉福没有督促陈湘东正确履职，轻信陈对牛华军病情作出的预判，且在之后的处置上没有正确履职；值班民警肖海明工作严重不负责任，不正确履行职责。三人的行为均构成玩忽职守罪。

此外，法院认定上述三人均主动投案并如实供述主要犯罪事实，系自首，依法可从轻或减轻处罚；主动赔偿部分国家经济损失，可酌情从轻处罚；蒋廉福客观受到陈湘东对牛华军病情误判的影响，犯罪情节轻微，可免于刑事处罚；肖海明的行为客观上手陈湘东和蒋廉福指示的影响，可免于刑事处罚。

判决书显示，案发后，陈湘东、蒋廉福和肖海明均自愿交纳赔偿款10万元。

法院判决，判处陈湘东拘役六个月，缓刑一年；蒋廉福免于刑事处罚；肖海明免于刑事处罚。

生前曾卷入官场腐败案

牛华军进入看守多第二天，当地检察院即对他进行了询问。澎湃新闻发现，牛华军曾卷入当地两起官员受贿案。

澎湃新闻注意到，蒋廉福和陈湘东的判决书显示，牛华军在因开设娱乐场罪被警方抓捕，关入看守所的第二天，2014年10月13日，当地检察院就前往看守所提审询问牛华军，中途牛华军出现了呕吐状况。

一位长期在基础派出所工作的民警告诉记者，如果仅仅是因为开设娱乐场罪被抓，检察院一般不会这么快就介入，除非牵涉其他案件。

6月27日，牛华军的妻子伍慧对澎湃新闻称，牛华军之前不是专职开娱乐场的，而是投资房地产，做水利工程项目。

在牛华军被警方抓捕前后，新宁县委常委、分管水利副县长付畅锐、县水利局局长钟选龙均被检察院立案侦查。

2014年8月23日，邵阳市检察对钟选龙监视居住，同年9月27日将其逮捕。同年9月24日，付畅锐也被邵阳市检察院监视居住，11月27日被正式逮捕。

2015年7月13日和9月11日，付畅锐和钟选龙均因犯受贿罪被判有期徒刑10年。

判决书显示：2011年12月，钟选龙利用职务之便帮助牛华军、李儒红中标工程总量2300万元的小型农田水利重点建设项目。然后，钟选龙又介绍汤桂平给牛华军，汤桂平向牛华军支付195万元后转包了该工程。

为表感谢，牛华军将自己在一处房地产项目中的40万元股份送给了钟选龙。

其判决书还显示，牛华军和李儒红两人获得2300万元的水利项目，除了水利局长钟选龙的大力协助，作为分管水利副县长的付畅锐也从中提供了帮助，并收取了6万元好处。