（原标题：困难群体大病医保报销不设上限）

广东省“名医进社区、医保惠万家”活动,市民进行咨询。

广东拟整合职工和居民大病政策,相关文件正公开征求意见

广东城乡大病医保将迎来大调整!

根据广东省人社厅官网挂出的《广东省完善城乡大病保险的实施意见(征求意见稿)》(下称征求意见稿),广东拟于明年整合职工和城乡居民大病保险政策,统一筹资标准、待遇水平等。同时还大幅提高大病医保的保险限额,要求原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的四倍,其中低保户等困难群体更是不设上限。该政策拟于今年7月1日起施行。

变化1

大病医保将进行整合

相比现行的大病医保政策,征求意见稿最重大变化是提出要“整合职工和城乡居民大病保险政策”。征求意见稿中的相关表述如下:结合基本医疗保险城乡一体化改革的推进,探索机制创新,整合职工和城乡居民大病保险政策,统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统。征求意见中给出了时间表安排——2016年底前,各地进一步调整完善大病保险制度。到2017年,建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。

“这确实个很大的改变”,广州市医保部门相关负责人介绍,以广州市为例,现大病医保制度有两个类别:一个是针对职工的“职工重大疾病医疗补助”,另一个是针对城乡居民的“城乡居民大病医疗保险”。当初的制度设计思路即在职工医保和城乡居民的基础,分别作出延伸,完全是两个不同的制度。对于广州市的医保参保人而言,无论是职工还是城乡居民,享受大病医保都不用另行缴费,按报销限额完全不同。据了解,广州职工大病医保年度报销限额为“上年度本市在岗职工年平均工资的3倍”;而广州城乡居民大病医保则是个固定数,最高限额为12万元,连续参保(以2015年起算)满2年最高限额可提至15万元,连续参保(以2015年起算)满5年,最高限额可提至18万元。

变化2

报销上限将大幅提高

征求意见稿表示,各统筹地区要统筹考虑当地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素,科学细致做好资金测算,合理确定大病保险的筹资标准。原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右,并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

待遇方面,征求意见稿带来诸多惠民利好。征求意见稿要求,各地要合理设定起付标准和年度最高支付限额。具体说来,大病保险起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定,不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病保险年度最高支付限额原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。

变化3

困难群体无报销上限

征求意见稿还要求合理确定支付比例。各地要建立完善分段支付机制,按医疗费用高低分段设置大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高,支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病支付比例,最大限度地减轻参保人医疗费用负担。

“适当向困难群体倾斜”是征求意见稿另一大新提法。根据征求意见稿,对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策,大病保险起付标准降低50%,适当提高支付比例,不设年度最高支付限额。

此外,征求意见稿还提出,要推动实现医疗费用“一站式”结算。推动基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助信息系统的对接,实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,实行基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助“一站式”直接结算,确保群众方便、及时享受各项医疗保障待遇,减轻垫付压力。

新政要点

1钱不够还可申请民政救助

根据征求意见稿的制度设计思路,本次城乡大病保险的完善,旨在形成以基本医疗保险(即通常所说的医保)为主,大病保险和补充医疗保险为辅,城乡医疗救助和疾病应急救助保底的多层次医疗保险体系,形成保障合力,共同发挥托底保障功能。

大病医保报销后,钱还是不够用怎么办?征求意见稿表示,对经大病保险支付后自负费用仍有困难的参保人,民政等部门要及时落实相关救助政策。鼓励红十字会、慈善总会等公益慈善组织和社会资本发展慈善救助事业。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,满足群众多样化的健康需求。

2保险公司参与有税费减免

征求意见稿表示,支持商业保险机构承办大病保险。各地原则上通过政府公开招标的方式,选定符合条件的商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投不能确定承办机构的情况下,由统筹地区政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;按国家规定试行免征保险保障金。

3保险公司骗保上“黑名单”

征求意见稿表示,对于商业保险机构在大病保险在大病保险招投标过程中恶性竞争,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出,违反监管部门规定受重大处罚等行为,由社会保险经办机构解除合同,三年内不得承办本统筹地区社会保险业务。对于能严格履行大病保险合同、有效提高经办服务水平的商业保险机构,下一轮大病保险招标时,在同等条件下可以优先承办。

意见反馈

网络:2016年6月18日前,公民、法人、其他组织可登录广东省人力资源和社会保障厅网站(http://www.gdhrss.gov.cn/,网站底部左侧“网上征求意见”栏目)

信件:书面意见函邮寄(请在信函外注明“征求意见”)

地址:广州市教育路88号广东省人力资源和社会保障厅医疗保险处

邮编:510030

电话:(020)83194109